Formulaire - Professionnel de santé

Je suis professionnel de santé

Vous êtes un professionnel de santé et vous souhaitez participer aux expérimentations RI2S ? Certains de vos patients souhaitent bénéficier des solutions expérimentées ?

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En cas de difficulté merci de nous contacter à cette adresse : manon.sellos[at]univ-jfc.fr

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A quel numéro de téléphone pourrions-nous vous joindre ?

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Dans quelle ville êtes-vous implanté ? *

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De quelle zone géographique sont issus vos patients ?

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Dans quel milieu exercez-vous ? *

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Quel est le nom de votre structure ? *

Obligatoire

Souhaitez-vous participer à une des expérimentations présentées sur notre site en particulier ? *

Oui

Non, je suis intéressé par RI2S de manière générale

Obligatoire

Si oui, laquelle ou lesquelles de ces expérimentations ?

Presage

Telegrafik

Répondre en fonction de la question précédente.

Comment avez-vous trouvé notre site ?

Vous en avez entendu parler lors de la 12e réunion de l’ETVPD du Tarn, le vendredi 7 février 2025.

Vous nous avez vu ou vous nous suivez sur LinkedIn.

Vous en avez entendu parler de la part d’un confrère.

Vous en avez entendu parler via un de vos patients.

Vous avez reçu un flyer, vu une affiche

Autre (précisez à la question suivante)

Non obligatoire

Vous avez trouvé notre site d’une manière non proposée à la question précédente ? Merci de nous la renseigner.

Répondre en fonction de la question précédente.

J’accepte que mes réponses soient enregistrées et que je puisse être recontacté par la suite.

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Merci pour votre participation !

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